« Accoucher à domicile : La recherche d’un idéal ?  » – Ma lecture

Bonjour,

Aujourd’hui, mon premier billet en lien avec les Vendredis Intellos.

Mon billet de vendredi dernier présentait un lien vers un mémoire au sujet des AAD rédigé par Florence Pineau – mémoire de fin d’éudes pour le diplôme d’Etat de sage-femme.

Peut-être n’avez vous pas eu (pris) le temps de parcourir ce mémoire même si le sujet vous intéresse car en effet … 70 pages, ca occupe !

Sur une idée de Mme Déjantée, je vais essayer de vous en proposer MA lecture et mes remarques.

Je précise que je n’ai pas de formation médicale, que mes dires ne remplacent pas l’avis d’un médecin ou personnel soignant compétant. Ceci est juste une interprétation de mon vécu, et mes sentiments.

Pour les personnes intéressées, le mémoire entier est disponible par ici.

Ma lecture :

Je vais vous mettre les extraits que j’ai préféré en violet / italique.

photo Archive La Presse 1930

photo Archive La Presse 1930

Quand on prononce le mot « naissance », plusieurs images viennent à l’esprit. Des images de l’acte d’accoucher, où dominent la mère et l’enfant, accompagnés d’un père plus ou moins à l’aise mais présent. Ce trio se trouve sur un lit d’hôpital, dans un pièce médicalisée. Il est encadré par le personnel soignant, médecin, sage-femme, auxiliaire de puériculture. C’est ainsi que la maternité est conçue de nos jours, en réponse à l’évolution de la société et du système de santé : l’accouchement est un acte médical pris en charge en milieu hospitalier.

Et pourtant … De nos jours, certaines femmes, certains couples, choisissent de mettre au monde à la maison.

Pour ma part, avant ma première grossesse, j’avais déjà lu / vu des reportages sur des accouchements à domiciles (= AAD). Cela semblait tentant mais pour une nullipare, se lancer dans l’AAD directement me semblait « trop », trop inconnu, trop seule (les sages-femmes accompagnant les AAD ne sont pas légions), trop à la marge.

Toutefois, j’avoue que la liberté de mouvement, l’aspect nature, respect du processus naturel, cocon d’un foyer, beaucoup de choses m’attiraient.

Mes lectures et recherches à l’époque m’avaient amenées à rédiger un projet de naissance – en commun avec le papa, à partager mes envies et attentes avec la maternité et en demandant des renseignements.

Tous ces éléments, des renseignements pris auprès de la maternité, notre préparation en haptonomie, l’attente de l’arrivée de ce bébé de façon la plus sereine possible (et dans l’idée d’y passer de nombreuses heures en travail), ont fait de l’arrivée de Martin un moment à part, un peu bousculé (arrivée beaucoup plus rapide qu’attendue !!) mais (presque) sans douleurs (plutôt une sensation de trop – trop vite), sans péridurale, sans actes invasifs sans notre accord mais plutôt une sage-femme à mes/nos côtés pendant tout le travail (près de 1h) à nous soutenir, guider, aider …

Cette relation de confiance, vite établie, ce feeling et cet accompagnement ont vraiment fait de ce moment un beau moment, que j’espère revivre avec plaisir.

Alors pourquoi une envie d’accoucher chez soi, étant donné que l’accouchement dans mon hôpital s’est bien passé ?

Peut-être pour l’envie d’être justement chez soi ? Pour l’envie de partager cela avec des personnes choisies (à l’hôpital, on ne sait pas sur quelle sage-femme on va « tomber »), pour l’envie d’être chez soi – dans son intimité, pour l’envie de pouvoir partager cet acte naturel avec sa famille – pas au sens spectateurs mais pouvoir avoir mon fils à proximité s’il a envie de nous voir …

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Mais reprenons notre lecture. L’auteure construit son mémoire en évoquant l’historique des accouchements et les évolutions au sein de la société française.

On y apprend que c’est à partir sur 19 et 20eme siècle que la vulgarisation des hôpitaux et cliniques ont entrainés l’augmentation des naissances dans ces structures et surtout les naissances en position gynécologique.

Les principaux éléments : migrations des populations des campagnes vers les villes, hygiène dans les structures médicales, professionnalisation des métiers de médecin accoucheur et sage-femme.

Image provenant de istockphoto.com

Image provenant de istockphoto.com

L’arrivée de l’homme dans l’univers de la naissance transforme les pratiques. Le médecin accoucher met fin au confinement et aux traditions qui valorisent la solidarité féminine. Les « commères » ne sont plus bienvenues, on ouvre les fenêtres pour que l’air circule. La femme se retrouver alors de plus en plus seule face au médecin et donc plus dépendante. L’instrumentalisation de l’accouchement se développe et impose l’accouchement en décubitus dorsal, où le lit tend à remplace le tabouret d’accouchement des sages-femmes. Les autres positions sont condamnées au nom de la décence. Les instruments deviennent du ressort exclusif des hommes, médecins ou chirurgiens, et n’entrent pas dans le champ de compétence des sages-femmes, même instruites.

Cette évolution favorable vers la maternité est plurifactorielle. Elle est corrélée à l’institution, dans l’entre-deux guerre, d’une aide de l’Etat pour les salariés les moins payés afin de stimuler les naissances : prise en charge forfaitaire des frais d’accouchement et indemnité d’allaitement. […] L’accouchement devient un acte médical, et non plus ‘entraide féminine. De pus, la nouvelle législation imposait la consultation d’un médecin pour la déclaration de la grossesse, ce dernier devenant le premier interlocuteur des femmes enceintes, qui s’habituent dès lors à se tourner vers un espace médicalisé.

Depuis la seconde guerre, plusieurs plans de périnatalité ont aidés à diminuer les mortalités en couches, toutefois un plancher semble avoir été atteint malgré une médicalisation importante.

Plusieurs plans se sont succéder pour sécuriser la naissance, renforcer la prévention, et plus récemment remettre l’humanité, la proximité au cœur de cette aventure : grossesse et accouchement.

L’AAD concerne à ce jour, 1% des accouchements français, et 29% (2008) des accouchements aux pays-Bas.

L’auteure compare en effet le système français et néerlandais. Là bas, le suivi par une sage-femme est la norme (78% des femmes en début de grossesse) et au fil de la grossesse et des complications, elles redirigent les femmes enceintes vers les autres corps médicaux si nécessaire.

Les indicateurs périnataux des Pays-Bas sont comparables à ceux de la France. Leur système n’est pas infaillible et des progrès en terme de résultats sont aussi à faire.

Il est toutefois étonnant et intéressant de remarquer qu’à deux pas de la France, les options sont tout à faite différentes pour mettre au monde son enfant.

En France donc, les AAD sont possibles dans ce que l’on appelle : un accompagnement global. C’est à dire de préférence un suivi par une sage-femme du début de grossesse, de la préparation à l’accouchement, de cet accouchement et des suites de couches.

Cet accompagnement global permet d’établir la relation de confiance, nécessaire à pouvoir se détendre et être en total lâché prise lors de l’accouchement.

Les plateaux techniques en accès libres sont encore très restreints et les maisons de naissances sont pour le moment un projet avorté en France.

A travers ces mots (Note : il est question de gestion de la douleur et de péridurale), la question de l’accompagnement global prend tout son sens. Et la difficulté de sa mise en œuvre dans les services hospitaliers est palpable. L’accompagnement global n’est possible que dans la mesure où une sage-femme ne s’occupe, à la fois, que d’une parturiente, qu’elle aurait déjà vu auparavant, de façon à établir un lien de sécurité dès le début de la prise en charge du travail.

Voilà, on arrive au cœur du souci : l’argent ! Et en effet la possibilité d’avoir une sage-femme qui suit la maman, le couple, l’enfant tout au long de la grossesse, son accouchement et les suites de couches !

L’article D.6124-44 du code de la santé publique précise que : « Pour toute unité d’obstétrique réalisant moins de 1 000 naissances par an, une sage-femme est présente et affectée en permanence dans le secteur de naissance ; »

Un rapide calcul donne : 1000 naissance / an soit 2.73 naissances / jours soit un accouchement toutes les 8h.

La durée moyenne de travail est de 8h. Cela tombe donc parfaitement bien ! Chaque sage-femme peut donc accompagner chaque femme qui se présente pendant ses 8h de travail ?

Mais bien entendue la réalité est tout autre … Lorsque je suis arrivée dans ma (petite – 900 accouchements / an) maternité, 2 autres mamans étaient déjà en travail !

Comment donc accompagner 3 femmes en même temps ?

Dans mon cas, en laissant les 2 mamans seules (sous péridurales et monitos) pendant tout le temps où j’ai moi même accouché ! J’ai bien fait d’accoucher vite ?!! (désolée on ne choisit pas !).

Extrait de http://blogperso.isabellebeau.fr

Extrait de http://blogperso.isabellebeau.fr

Cette première partie a permis de statuer l’espace occupé par l’AAD en France, après l’avoir replacé dans un contexte historique. La prise en charge de la femme enceinte dans sa globalité est un sujet sensible qui parle aux femmes, les séduits, et au travers duquel l’AAD trouve sa place.

L’auteure a basé son étude sur un cabinet de Loire-Atlantique, composé de deux sages-femmes proposant un accompagnement global et des AAD.

Cela représente 60 femmes pour 2010.

53 souhaitent accoucher chez elles.

7 souhaitent accoucher en structure.

L’inscription dans une maternité nantaise est toutefois obligatoire, pour des raisons de sécurité et suivi.

53 femmes souhaitaient accoucher à domicile en 201. Parmi elles, 26 femmes ont cependant accouché en structure […].

Quatre groupe peuvent être établis :

1 Logistique = 2 cas : les sages-femmes ne sont pas disponibles (en vacances ou occupées sur un autre accouchement)

2 Absence de mise en travail spontanée = 9 femmes : terme dépassé, rupture de la poche des eaux à terme sans mise en travail dans les 12 heures.

3 Grossesse qui sort du cadre de la physiologie = 10 femmes :

d’origine maternelle : bassin rétréci, diabète gestationnel insulino-dépendant.

d’origine foetale : malformation (IMG), retard de croissance.

d’origine obstétricale : siège, placenta bas inséré, pré-éclampsie, anamios.

4 Transfert en cours de travail = 5 femmes : souhait d’analgésie péridurale, stagnation, défaut d’engagement.

En trente ans, la sage-femme la plus âgée n’a jamais eu de problème d’hémorragie de la délivrance (HDD), ni de mauvaise adaptation à la vie extra-utérine (MAVEU), qui sont les deux problèmes les plus redoutés. De même, le fait de conserver la poche des eaux limite les soucis de procidence de cordon.

Cela ne sous-entend pas que le risque est nul puisque le risque d’HDD survient dans une population sans facteur de risque dans 30% des cas. Mais cela implique que la non médicalisation de l’accouchement et la non interventionnisme ne créent pas de pathologie.

Les sages-femmes ont déjà été confrontées à des soucis de non décollement placentaire, pris en charge en structure, mais ils n’étaient pas associés à un phénomène hémorragique.

Toutes les CSP (Note : Catégorie SocioProfessionelle) sont représentées chez les femmes qui souhaitent accoucher à domicile. Cependant 8% des femmes sont des CSP 4 […] , puis 3 et 8 […].

Note : CSP 4 : professions intermédiaires, CSP 3 : cadres, professions intellectuelles supérieures, CSP 8 : sans activité

Les hommes dont les femmes accouchement à domicile sont également majoritairement des CSP 3 […] et 4 […],

L’étude de l’échantillon des 56 cas de souhait d’accouchement à domicile ne permet pas de généraliser mes conclusions. Cependant, il est à relever que les femmes intéressées par l’accouchement à domicile présentent certaines caractéristiques similaires.

Elles ont d’une part déjà suivi un parcours de naissance (multipares) et d’autre part tiennent un emploi dont les contraintes sont importantes : exigences corporatives (enseignantes, personnels médicaux) que représente les programmes scolaires et/ou protocoles à appliquer : relations humaines hiérarchisées, omniprésentes et changeantes (professeur / élèves, soignant / soigné).

L’ADD serait pour ces femmes un moyen de revendiquer leur autonomie, ou du moins de faire le choix des éventuelles contraintes liées à l’accouchement.

L’auteure dépeint ensuite la réalité « basique » d’un suivi de grossesse : on se découvre enceinte, le test, les examens médicaux, les échographies, les préparations à l’accouchement « sans douleur », le tout sans réel choix ni accompagnement personnalité.

Sans réel alternatives si on ne cherche pas d’autres choses (je pense à des préparations en accouchements moins classiques : sophrologie, haptnomie, chant prénatal, …). Je pense aussi a des types d’exercice pendant le travail en restant libre (soit sans monitoring, soit avec monitoring portable), pour pouvoir se mettre dans la position souhaitée, se faire masser par son mari, utiliser baignoire, ballon, ou autre matériel suivant les envies de l’instant présent.

Je pense aussi au fait d’accoucher dans la position qu’on « sent » le mieux. Que ce soit allongée, sur le côté, accroupie, voir debout ! Ou encore dans l’eau !

Cela est vraiment un cheminement très personnel qui nécessite de s’impliquer très fortement et aller à contre courant du schéma classique de la working-girl qui travaille jusqu’au bout, prépare la layette, et sa petite valise de maternité, souffre pendant 10h pour finir allongée sur un lit et pousser sur ordre de la sage-femme.

Je vous épargne les récits de péridurales avortées ou qui ont été inefficace (ou efficace d’un seul côté), du travail ralentis par ces analgésiques, des instruments …

Sans être miraculeux, l’AAD permet aussi d’avoir un cheminement personnel (de couple) sur ses choix, ses envies, les forces qu’on peut trouver en soit pour faire ce travail et non pas le subir …

Personnellement je vois cela comme ça : plus on est équipé en outils et informations sur le déroulement (massage, positions, accompagnement, encouragements, …) plus on peut s’aider / se faire aider par son conjoint.

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Dans la suite de son étude, l’auteure interroge les femmes sur les raisons qui les ont orientée vers ce choix d’AAD, surtout sur les premiers accouchements en structure médicales, parfois traumatisante, parfois invasive, mais souvent manquant de liberté (de mouvement, de choix, d’explications, …).

Un autre aspect qui ressort est le besoin de naturel, de ce retour aux sources, à un acte millénaire et si « naturel ». Naturel dans ce sens là donc :

Il ne s’agit pas d’être dans la nature et de nier leur condition de femme civilisée, mais de se rapprocher de quelque chose d’essentiel, où le naturel constituerait la quintessence de l’accouchement.

Toutes semblent garder de merveilleux souvenirs de ces moments, et prêtes à recommencer 🙂

En somme, toutes ces femme s’accordent pour dire que l’accouchement est un moment douloureux, surtout en toute fin de travail, phase la plus difficile à gérer. Mais elles sont aussi d’accord pour dire que la douleur des contractions est « gérable », et que la liberté posturale, les bains, et l’accompagnement de soutien par la sage-femme leur permet de passer le cap. L’importance qu’elles portent à l’accompagnement de leur bébé pendant le travail prime sur la perception de la douleur.

En plus d’être un moment unique et libre, c’est aussi décrit comme des moments intimes, respectueux, tout en restant actrice de son accouchement, de SON travail.

Photo du site CoupDePouce.com

Photo du site CoupDePouce.com

Alors oui, l’AAD implique de se passer de péridural, même s’il est possible à tout moment de rejoindre la maternité pour changer de stratégie !

Mais pour avoir à titre personnel vécu mon accouchement sans, je partage parfaitement ce que raconte l’auteure dans elle dit : La douleur semble davantage constituer une étape qu’une contrainte. Il transparaît nettement que, malgré l’intensité et la difficulté, surtout en fin de travail, le fait de comprendre les mécanismes de l’accouchement, d’être préparée à l’intensité de la douleur, et de savoir la gérer permet aux femmes de ne pas en parler en de mauvais termes.

Pour ma part, arrivée en fin de travail à l’hôpital, les 2 salles de « travail » étant déjà occupée, j’ai eu le loisir d’accoucher dans une salle non médicalisée, ressemblant à une chambre de maternité. Pas de monitos, pas de perfusion, rien que notre bébé qui arrivait, notre couple et la sage-femme et son auxiliaire pour me coacher et m’encourager (je l’ai ressentis comme ça).

Les douleurs ont vite été intenses, énormes, comme une énorme vague qui engloutis tout … J’étais dans ma bulle, a essayer de ressentir mes émotions …

Trop rapide, et dépassée mais très entourée et soutenue c’est ce que j’en retiendrai, beaucoup plus que la douleur en elle-même !

Un des grands intérêts de l’AAD, évoqué à posteriori, c’est la dynamique familiale forte rendue possible à la maison. L’importance de la présence de leur famille.

Car en effet, pour un premier la question se pose moins, mais pour les suivants, que faire des aînées ? Comment les intégrer sans les rendre jaloux dans l’arrivée de ce petit nouveau (et la séparation avec leur maman).

Peut-être est-ce mon souvenir personnel, lors de la naissance de mon frére – j’avais presque 6 ans, et l’interdiction d’aller voir ma mère si ce n’est à travers une vitre ?

Mais je n’ai pas envie que mon petit Martin puisse un jour avoir ce ressentis …

Et cette dynamique familiale leur permet d’éviter la rupture, pour elles-mêmes, pour leur nouveau-né, pour les aînés, pour le mari.

Toutes les femmes évoquent la rupture que constitue le passage par la maternité. Cette rupture pourrait être vécue comme indispensable à la femme, au couple, dans le « devenir parent ». De même on pourrait penser que la multipare est plus au calme à la maternité, avec le temps de se reposer.

(>> Note : à ceux qui pense qu’on est plus au calme à la maternité, je les y invite, à partager les bruits de couloirs, des autres bébés, des aller-venues, des horaires (souples) des repas, des visites de contrôles des sages-femmes, médecins &co !)

papaEtBebeOr c’est l’argument inverse que les couples avancent, et particulièrement les pères ! D’autant plus lorsqu’il y a déjà des aînés. Pour les pères, la rupture est évitée d’un point de vue pratique. Ils sont à la maison, où toute la famille est regroupée.

Toutefois, le fait que tout le monde soit à la maison, implique tout de même de préparer cette arrivée et de demander de l’aide (famille, amis, …) afin de se faire seconder (repas, intendance, gestion des grands) et permettre à la nouvelle maman de se reposer avec son nouveau-né.

La sage-femme insistait pour que les trois jours qui suivent l’accouchement soient consacrés au repos, ce qui n’est pas toujours facile à mettre en œuvre.

[…]

Pour les autres femmes, elles étaient très entourées par la famille et les amis, et ont pu mettre en place plusieurs jours de vrai repos après l’accouchement. Elles évoquent néanmoins la nécessité d’être secondées.

L’accouchement même à la maison, demeure un grand saut dans l’inconnu, à la fois riche d’excitation et de questionnements. Tout au long de la grossesse, le choix de l’AAD est mis à l’épreuve, ce qui paradoxalement, à terme, aurait tendance à légitimer ce choix.

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L’auteure finie son mémoire en évoquant les risques et freins rencontrés lorsqu’on parle AAD, qu’on pense AAD, qu’on pratique AAD.

Tout d’abord, des freins logistiques pour les sages-femmes, des histoires d’assurances et de responsabilités.

Tous les couples connaissent bien les risques potentiels lors de l’accouchement. Ils évoquent entre autre l’hémorragie, et le non décollement placentaire, les circulaires du cordon, les difficultés respiratoires de l’enfant, le travail prolongé […]

Mais ces risques constituent une notion de potentialité, et elles se dirigent toutes vers l’ADD avec la conviction qu’elles ne seront pas concernées. […]

Le couple et la sage-femme passent un contrat moral pendant le suivi de la grossesse.

Les AAD restant marginaux, et souvent présentés dans les médias de telle façon, que cette stigmatisation se heurte à de nombreuses critiques, du milieu médical, comme de la société !

Extrait du site dechainees.com

Extrait du site dechainees.com

Les femmes / les couples qui choisissent ce chemin seront amené à se justifier, partager leur point de vue et au final étudier le sujet afin d’argumenter et expliquer.

De même que certains hôpitaux / cliniques refusent à demi-mot les inscriptions lorsque la patiente évoque son projet d’AAD, l’entourage peut aussi être frein. Le couple devra alors faire son choix tout seul… et peut-être limiter les personnes informées.

Enfin, l’AAD n’allant pas sans accompagnement global, le souhait de ces couples en commençant cette démarche permet de partager des moments forts avec une sage-femme, de renouer avec des besoins humain de contact et d’humanité.

Choisir son praticien et se sentir épaulé par lui. Deux conditions sine qua non.

Il va sans dire que le moral joue énormément, sur le lâcher prise lors du travail, mais aussi sur le stress pendant la grossesse, sur la mise en place d’une routine (allaitement, soins, …) une fois le nouveau-né arrivé …

La confiance en une personne qui vous écoute, vous conseille, vous guide sans imposer ni commander permet à chaque femme, à chaque couple de trouver son chemin et d’y trouver des alternatives fortes et d’accueillir son nouvel habitant selon ses envies et ses choix de vie…

Extrait du site dessintraitdunion.net

Extrait du site dessintraitdunion.net

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